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疾病 布氏桿菌病(外科)
別名brucelosis, Molta fever, undulant fever, 波浪熱, 馬爾他熱
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【概述】

布氏桿菌病(brucelosis)又稱馬爾他熱(Molta fever)或波浪熱(undulant fever)是布氏桿菌引起的急性或慢性傳染病。是一種家畜及人共患的地區性流行病。此病遍及全世界各地,在我國則多見牧區,主要在內蒙、新疆、青海、甘肅、寧夏、山東等地有流行區。南方則少見。根據不同的傳染源和不同型的菌種,國際上將布氏桿菌分為6個型:主要為羊型,牛型和豬型,綿羊付睪型,森林屬型和犬型。在我國流行的主要是羊型,次為牛型,少數為豬型。羊為主要的傳染源,分佈最廣,與人接觸最多,菌種毒力強,臨床上症狀重,易流行。細菌對光、熱及化學藥劑如3%的漂白粉及來蘇水都很敏感,數分鐘至20分鐘即可殺死。但在乾燥土壤中可存活數月,在乳製品,皮毛或水中可生存數周至數月。

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【病因學】

布氏桿菌首先感染家畜。家畜臨床表現不明顯。但懷孕的母畜則極易引起流產或死胎,所排出的羊水、胎盤、分泌物中含大量布氏桿菌,特別有傳染力。而其皮毛,尿糞,奶液中均有此菌。排菌可長達三個月以上。人通過與家畜的接觸,服用了污染的奶及畜肉,吸入了含菌的塵土或菌進入眼結合膜等途徑,皆可遭受感染。發病年齡大多在30歲以上。

該菌自損傷的皮膚及粘膜或消化道,呼吸道進入人體後,首先被吞噬細胞吞噬,進入淋巴結,有時可在其中存活并生長繁殖形成感染灶,約2∼3周後可進入血液循環產生菌血症。繼之在網狀內皮系統如肝,脾,骨髓內生長形成新的感染病灶,并可多次反覆衝破細胞進入血循中,則再一次引起菌血症和臨床急性症狀,表現為平均2∼3周的發燒期,每間隔約3天至兩周,發燒又反覆,產生波浪狀的熱型,故稱為波浪熱。

同時,布氏桿菌含有內毒素及菌體本身皆可引起人體的過敏,出現各種的變態反應性病變。骨關節病變,多發生在半年左右,少數病例更早些。布氏桿菌骨髓炎是血源性布氏桿菌感染在骨關節的局部表現。任何骨均可受累,但以脊椎炎最為多見。關節的病變常侵犯大關節,以髖關節炎最為常見。

【病理改變】

本病急性期的病理變化為多臟器的炎性變化及瀰漫性的增生現象。慢性期主要表現為局限性感染性肉芽腫組織的增生。該肉芽腫可位於椎體內或鄰近椎間盤的軟骨下椎體骨質內。病變可繼續擴大,侵及周圍骨質,軟骨板及椎間盤。最常見受累的是腰椎。感染性肉芽腫顯微鏡下可見上皮樣細胞和類似langhan巨細胞,周圍有淋巴細胞及單核細胞,肉芽腫直徑約1MM。有少數發生坯 煞費苦心及乾酪樣病變,偶見死骨。廣泛的新骨形成是一特殊的表現。因椎間盤破壞,椎體間常呈骨性的融合。據統計約30∼40%病人有骨關節的病變。主要表現為關節炎,骨膜炎,骨髓炎,脊柱炎。脊柱,肩關節,肩鎖關節及骶髂關節最容易受侵犯。

【臨床表現】

大多數病人有急性感染表現。主要為波浪狀發燒為其特點,發燒約2∼3周,繼之1∼2周無燒期,以後再發燒。常伴多汗,頭痛,乏力,遊走性關節痛(主要為大關節)。有時全身症狀消退後,才出現局部症狀。腰椎受累後,出現持續性腰背痛,伴肌肉痙攣,活動受限後,影響行走。常可產生坐骨神經痛。局部有壓痛及叩痛,少數病人於髂窩處可捫及膿腫包塊;也可產生硬膜外膿腫壓迫脊髓及神經根,出現感覺、運動障礙或截癱。同時可伴有肝、脾腫大,區域性淋巴結腫大等表現。

慢性病人可伴有其它多處的關節病變。但大多數發生在腰椎,少數發生在胸椎,胸腰段,骶椎或骶髂關節者。男性病人可有睪丸腫大,睪丸炎症表現。本病有「自愈」趨勢,但歷時較長。未接受治療者復發率約占6∼10%。

【輔助檢查】

X線所見與化膿性感染相似。發病1∼2個月後才逐漸出現X線上的骨改變,以骨質修復為主而破壞少為其特徵。在脊柱常可見2∼3個椎體受累,椎間隙變窄,椎體邊緣骨質破壞,但骨質增生顯著。逐漸出現骨質破壞被不規則的緻密新生骨所替代,椎體邊緣形成明顯骨贅,前縱韌帶鈣化,椎體可融合,小關節也有炎症改變,由間隙增寬變為狹窄及融合。椎旁膿腫常多見,在骶髂關節常為雙側骨質疏鬆,間隙變窗及不規則破壞,周圍硬化,死骨少見,最終也可融合。

其它:血清凝集試驗及補體結合試驗特異性很高,患者多呈陽性。流行病學普查時,多用皮內試驗,但在發病6個月內陽性率很低,而慢性患者100%呈陽性。

【診斷】

可根據以下幾點:有在流行區居住及來往史或接觸牛、羊史。有過間歇性發燒,多汗,頭痛,肝脾大,乏力等全身症狀或目前仍有這些症狀。骨關節的疼痛,尤以腰痛劇烈與X線所見不太相符。病變的組織學檢查及膿液的細菌培養對診斷有幫助。布氏桿菌血清凝集試驗結果在1︰80以上,並在治療後下降,具有臨床診斷意義。

【治療措施】

主要為抗菌藥物治療及對症療法。急性期最有效藥物為四環素,0.25∼0.5g/次,每天四次。連服4周為一個療程。停一週後可依病情再用藥1∼2個療程。必要時可以加用鏈黴素。TMP-SMZ也可選用,對於關節症狀頑固,變態反應強的較重症例可以考慮特異性菌苗療法。關節有積液時,可抽出液體,內注鏈黴素0.2g;對有脊柱炎病例可加用脫敏療法。此外應臥床休息,或用石膏床或支具固定,有利於肌肉的痙攣緩解,減輕疼痛。若因膿腫壓迫脊髓或神經根出現感覺,運動障礙或截癱者,應及時進行探查術,根據病變行膿腫切開引流及病灶的清除術,脊髓的減壓術,椎板減壓成形術,脊椎融合術等。關節病變疼痛者可行適當外固定,以利減輕症狀及維持功能位,加強未受累的關節功能的鍛煉。骨病變有「自愈」趨勢,但需時較長,經上述治療一般預後良好。

【鑑別】

化膿性脊柱炎:起病急,高熱不呈間歇性,全身中毒症狀重。白血球總數可達2萬/mm3以上及中性白血球數增加。血培養陽性。椎旁膿腫或髂窩膿腫出現較早,將抽出的膿液進行細菌學的檢查即能明確診斷。X線上表現骨破壞多於修復。脊柱結核:發病慢,低燒盜汗,無其他關節痛,血沉快,結核菌素皮內的試驗呈強陽性,X線改變以骨質疏鬆及破壞為主,很少增生反應,後期常至脊柱後凸畸形。

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