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疾病 乳腺癌
別名mammary carcinoma
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【概述】

乳腺癌(mammary carcinoma)是人類最常見的一種惡性腫瘤,也是女性主要惡性腫瘤之一。各國因地理環境、生活習慣的不同,乳腺癌的發病率有很大差異。北美和北歐大多數國家是女性乳腺癌的高發區,南美和南歐一些國家為中等,而亞洲、拉丁美洲和非洲的大部分地區為低發區。在北美、兩歐等發達國家,女性乳腺癌的發病率居女性惡性腫瘤發病率的首位。據美國癌症協會估計,美國每年有12萬乳腺癌新發病例,發病率為72.2/10萬,1976年死於乳腺癌的人數為33000。乳腺癌在我國各地區的發病率也不相同,在世界上我國雖屬女性乳腺癌的低發國。但近年來乳腺癌的發病率明顯增高。尤其滬、京、津及沿海地區是我國乳腺癌的高發地區。以上海最高,1972年上海的乳腺癌發病率為20.1/10萬,1988年則為28/10萬,居女性惡性腫瘤中的第二位。

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【病因學】

乳腺癌(mammary carcinoma)是人類最常見的一種惡性腫瘤,也是女性主要惡性腫瘤之一。各國因地理環境、生活習慣的不同,乳腺癌的發病率有很大差異。北美和北歐大多數國家是女性乳腺癌的高發區,南美和南歐一些國家為中等,而亞洲、拉丁美洲和非洲的大部分地區為低發區。在北美、兩歐等發達國家,女性乳腺癌的發病率居女性惡性腫瘤發病率的首位。據美國癌症協會估計,美國每年有12萬乳腺癌新發病例,發病率為72.2/10萬,1976年死於乳腺癌的人數為33000。乳腺癌在我國各地區的發病率也不相同,在世界上我國雖屬女性乳腺癌的低發國。但近年來乳腺癌的發病率明顯增高。尤其滬、京、津及沿海地區是我國乳腺癌的高發地區。以上海最高,1972年上海的乳腺癌發病率為20.1/10萬,1988年則為28/10萬,居女性惡性腫瘤中的第二位。

【病理改變】

乳腺癌的病理形態複雜,為了較全面及確切的反映乳腺癌的病理形態特徵與生物學行為,各家有不少的分類法。1978年全國乳腺癌早期診斷座談會將乳腺癌分為非浸潤性癌、非特殊型浸潤性癌及特殊型浸潤性癌三大類。1983年全國乳腺癌病理協作組會議再修訂為現行的分類法,為非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性特殊型癌、浸潤性非特殊癌四大類,此分類法較符合病理分類要求。

組織學分類

1.非浸潤性癌

是乳腺癌的早期階段,當癌瘤局限在乳腺導管或腺泡內,未見突破其基底膜時稱非浸潤性癌。

(1)導管內癌:癌細胞局限於導管內,未突破管壁基底膜。多發生於中小導管,較大導管少見,一般為多中心散在性分佈。

(2)小葉原位癌:發生於小葉導管及末梢導管上皮細胞的癌,多見於絕經前婦女,發病年齡較一般乳腺癌早5∼10年。小葉增大,管、泡增多,明顯變粗,充滿無極性的癌細胞。小葉原位癌發展緩慢,預後良好。

2.早期浸潤性癌

(1)小葉癌早期浸潤:癌組織突破管壁基底膜,開始向小葉間質浸潤,但仍局限於小葉範圍內。

(2)導管癌早期浸潤:導管內癌的癌細胞突破管壁基底膜,開始生芽、向間質浸潤。

3.浸潤性特殊型癌

(1)乳頭狀癌:發生於大乳管的上皮細胞,癌實質以有纖維脈管束或無纖維脈管束的乳頭狀結構為主者,可為非浸潤性與浸潤性乳頭狀癌。其浸潤往往出現於乳頭增生的基底部。

(2)髓樣癌伴有大量淋巴細胞浸潤:切面常有壞死和出血,鏡下可見大片癌細胞間質中有大量淋巴細胞及漿細胞浸潤。以癌周邊部更明顯,一般認為是機體對腫瘤產生的抵抗。

(3)小管癌:發生於導管或小導管上皮細胞,是惡性度較低的一類型,預後良好。

(4)腺樣囊性癌:由基底細胞樣細胞形成大小、形態不一的片塊或小染,內有數目不等,大小較一致的圓形腔隙。腔面及細胞片塊周邊可見肌上皮細胞。

(5)大汗腺樣癌:癌細胞胞漿豐富,嗜酸,有時可見頂漿突起,胞核輕度到中度異型,形成腺管、腺泡或小乳頭結構。

(6)粘液腺癌:發生於乳腺導管上皮粘液腺化生的基礎上,多見於近絕經期或絕經後的婦女,尤以60歲以上婦女多見。癌實質中,上皮粘液成分佔半量以上。粘液絕大部分在細胞外,形成粘液湖;偶見在細胞內,呈印戒樣細胞。

(7)鱗狀細胞癌:來源於鱗狀上皮化生的乳腺導管上皮。癌實質全部為典型的鱗狀細胞癌,即可見細胞間橋和角化。若其他型癌發生部分鱗狀上皮化生,則不在此列。

(8)乳頭派杰氏病:又稱乳頭濕疹樣癌,Paget(1874)首先描述此病。經過多年的研究,目前認為其鏡下瘤細胞形態具有體積大,胞漿豐富淡染,常呈空泡狀,核較大,明顯不規則,偶見核分裂象。

4.浸潤性非特殊型癌

(1)浸潤性小葉癌:小葉癌明顯向小葉外浸潤,包括小細胞型浸潤癌。

(2)浸潤性導管癌:導管癌明顯浸潤間質,但浸潤部分不超過癌實質一半。若超過一半,則以浸潤性癌的主要形態命名。

(3)硬癌:癌細胞排列成細條束或零散分佈,很少形成腺樣結構,纖維間質成分佔三分之二以上,且緻密。

(4)髓樣癌:癌巢呈片狀或團塊狀密集,可有腺樣結構,癌實質占三分之二以上,間質可有少量淋巴細胞及漿細胞。

(5)單純癌;介於硬癌與髓樣癌之間,即癌實質與纖維間質成分比例近似。癌細胞主要形成不規則的實性條束或小染,也可有腺樣結構。

(6)腺癌:癌細胞大小尚一致,胞漿豐富,可有分泌,核深染,核分裂象多見,癌細胞呈腺管樣排列,層次多,極性紊亂,缺少基底膜,在間質中呈浸潤性生長,癌細胞亦可呈條索片塊排列,腺管樣排列需佔二分之一以上。

【臨床表現】

(一)隱性乳腺癌 指臨床上觸不到腫塊,乳腺切除後病理檢查證實的乳腺癌。常為X線檢查等方法發現或以腋淋巴結轉移為首發症狀,應與副乳腺癌相鑒別。治療上,現在一般認為,一旦診斷為隱匿性乳腺癌,若無鎖骨上及遠處轉移,應行根治術治療。多數報導其療效優於或相似伴有腋窩淋巴結轉移的乳腺癌。

(二)男性乳腺癌 男性乳腺癌并不多見,發病率為乳腺癌中1%,為男性惡性腫瘤中0.1%。發病年齡較女性乳腺癌平均高出6∼11歲。

男性乳腺癌的症狀主要是乳暈下無痛性腫塊,20%病人有乳頭內陷、結痂、排淮,腫塊邊界常不清,常早期有皮膚或胸肌粘連,腋淋巴結轉移率較高。男性乳腺癌的病理表現與女性乳腺癌相似,絕大多數是浸潤性導管癌,男性乳腺無小葉組織,因而病理上未有小葉原位癌的報導。男性乳腺癌的治療同女性乳腺癌,但因男性病例乳腺組織較小,且易早期侵犯胸肌,手術方式應以根治術或擴大根治術為主。

對晚期或復發病例應用內分泌治療,效果比女性乳腺癌為好。主要治療方法是雙側睪丸切除,有效率可達50∼60%,之所以如此高療效率是由於近84%的腫瘤組織ER陽性。有效期平均持續12月。如果病人不願接受睪丸切除,或既切除後病情再發,尚可服用女性激素、男性激素或TAM而獲得好效,類此添加性內分泌療法在病人已顯示睪丸切除術無效的情況下將產生佳效,這種二線內分泌療法的顯效率界於30∼50%之間,化療僅在內分泌治療,包括祛除性和添加性,失敗後方宜開始,其用藥和給法相當於女性乳癌。

(三)炎性乳癌 是一種極為罕見的臨床類型,常呈瀰漫性變硬變大,皮膚紅、腫、熱、痛和水腫明顯。發病呈爆發性,十分近似急性炎症,因而又稱為癌性乳腺炎。本病的診斷要點為:局部雖表現為紅腫熱痛,但無發冷發熱等全身炎症反應。體溫和白細胞計數多在正常範圍。早期皮膚呈典型的紫羅蘭色,呈斑片狀水腫,境界清楚,邊緣稍隆起,毛孔粗大如桔皮樣改變,紅腫範圍大於乳腺的1/3以上,消炎治療1周後紅腫不見消退。在紅腫乳腺組織內有時能觸及質地硬韌的腫塊。同側腋窩多能觸及質地較硬的淋巴結。細針穿刺細胞學檢查及病理切片能提供診斷依據。

炎性乳腺癌以往應用手術或放射治療的預後很差,平均生存期為4∼9個月,因而對炎性乳腺癌不主張用手術治療。目前大多數作者對炎性乳腺癌均採用化療及放療的綜合治療,即先用3∼4療程化療後作放療,放療後再作化療。

(四)妊娠期和哺乳期乳腺癌 乳腺癌發生於妊娠期或哺乳期者約占乳腺癌病例中0.75∼31%,妊娠期及哺乳期由於體內激素水平的改變,可能使腫瘤的生長加快,惡性程度增高。同時在妊娠期及哺乳期乳腺組織的生理性增大、充血,使腫瘤不易早期發現,同時易於播散。

妊娠期乳腺癌的處理原則與一般乳腺癌相似,但治療方法的選擇還決定於腫瘤的病期及妊娠的不同時期。早期妊娠時是否中止妊娠應根據不同的病期,病期較早時可不必中止妊娠,病期是Ⅱ、Ⅲ期或估計術後需要化療及放療者則宜先中止妊娠能提高生存率,相反常由於中止妊娠延遲了手術治療,反而影響治療效果。

哺乳期乳腺癌的治療首先應中止哺乳,術後輔助治療方法與一般乳腺癌相似。預防性去除卵巢并不能提高生存率。

【診斷】

1.病史:腫塊常是乳腺癌病人首發症狀,須問明出現的時間、部位、大小、生長速度快、慢及近期有否改變,是否疼痛,疼痛的性質。乳頭糜爛、溢液的時間,溢液的性質。腋窩有無腫塊,是否合併妊娠及哺乳。月經史及家族史。

2.查體:首先由全面檢查開始,注意胸、腹、盆腔、骼路的轉移。而後檢查乳房,乳腺的檢查應先查健側,後查患側。檢查應順序、仔細。應先視診,注意雙側乳房是否對稱,外形有否異常,皮膚有無炎症樣改變及桔皮樣水腫等。觸診用手指平摸,乳房檢查時,上臂伸過頭部查乳腺內半,上臂垂下查乳腺外半,查到腫塊時按三帶區,四個象限記錄部位,同時對腫塊的性質及活動度詳加描述。并壓迫乳暈,有否溢液排出,有液體排出時,應記錄液體的性質。檢查鎖骨上淋巴結時,應注意胸鎖乳頭肌起點深處之前哨站淋巴結。腋窩淋巴結檢查時應用手將患者上臂舉起,用另一手按在腋窩處,再將上臂放下,用手托著患者肘部,檢查腋窩淋巴結,鎖骨下淋巴結檢查,因有胸肌覆蓋,難查出,多個淋巴結轉移時,觸之飽滿。

3.X線檢查:乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法,常見的乳腺疾病在x線片上表現一般可分為腫塊或結節病變,鈣化影及皮膚增厚徵群,導管影改變等。腫塊的密度較高,邊緣有毛刺徵象時對診斷十分有助。毛刺較長超過病灶直徑時稱為星形病變。x線片中顯示腫塊常比臨床觸診為小,此亦為惡性徵象之一。片中的鈣化點應注意其形狀、大小、密度,同時考慮鈣化點的數量和分佈。當鈣化點群集時,尤其集中在1厘米範圍內則乳腺癌的可能性很大。鈣化點超過10個以上時,惡性可能性很大。

4.超聲顯像檢查:超聲顯像檢查無損傷性,可以反覆應用。對乳腺組織較緻密者應用超聲顯像檢查較有價值,但主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實性。超聲檢查對乳腺癌診斷的正確率為80∼85%。癌腫向周圍組織浸潤而形成的強回聲帶,正常乳房結構破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像,均為診斷乳腺癌的重要參考指標。

5.熱圖像檢查:應用圖像顯示體表溫度分佈,由於癌細胞增殖塊血運豐富則相應體表溫度較周圍組織高,用此差異可做出診斷。但是這種診斷方法缺乏確切的圖像標準,熱異常部位與腫瘤不相對應,診斷符合率差,近年來漸少應用。

6.近紅外線掃瞄:近紅外線的波長為600∼900μm,易穿透軟組織。利用紅外線透過乳房不同密度組織顯示出各種不同灰度影,從而顯示乳房腫塊。此外紅外線對血紅蛋白的敏感度強,乳房血管影顯示清晰。乳腺癌常有局部血運增加,附近血管變粗,紅外線對此有較好的圖像顯示,有助於診斷。

7.CT檢查:可用於不能捫及的乳腺病變活檢前定位,確診乳腺癌的術前分期,檢查乳腺後區、腋部及內乳淋巴結有無腫大,有助於制訂治療計畫。

8.腫瘤標誌物檢查:在癌變過程中,由腫瘤細胞產生、分泌,直接釋放細胞組織成分,并以抗原、酶、激素或代謝產物的形式存在於腫瘤細胞內或宿主體液中,這類物質稱腫瘤標誌物。

(1)癌胚抗原(cEA):為非特異性抗原,在許多腫瘤及非腫瘤疾病中都有升高,無鑒別診斷價值,可手術的乳腺癌術前檢查約20∼30%血中cEA含量升高,而晚期及轉移性癌中則有50∼70%出現CEA高值。

(2)鐵蛋白:血清鐵蛋白反映體內鐵的儲存狀態,在很多惡性腫瘤如白血病、胰腺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌中有鐵蛋白的升高。

(3)單克隆抗體:用於乳腺癌診斷的單克隆抗體cA,15-3對乳腺癌診斷符合率為33.3∼57%。

9.活體組織檢查:乳腺癌必須確立診斷方可開始治療,目前檢查方法雖然很多,但至今只有活檢所得的病理結果方能做唯一肯定診斷的依據。

(1)針吸活檢:針吸細胞學檢查由Gutthrie於1921年建立,現已發展為細針針吸細胞學
檢查,其方法簡便、快速、安全,可代替部分組織冰凍切片,陽性率較高在80∼90%之間,且可用於防癌普查。若臨床診斷惡性而細胞學報告良性或可疑癌時,需選擇手術活檢以明確診斷。

(2)切取活檢:由於本方法易促使癌瘤擴散,一般不主張用此法。只在晚期癌為確定病理類型時可考慮應用。

(3)切除活檢:疑為惡性腫塊時切除腫塊及周圍一定範圍的組織即為切除活檢,一般要求從腫瘤邊緣至少1厘米左右盡可能完整切除。從下列切除標本的切面檢查可初步判斷惡性:髓樣癌的質地較軟,切面呈灰白色,可有出血點、壞死和囊腔形成;硬癌的切面呈灰白色,收縮狀,有如疤痕感,向四周放射狀伸出,無包膜;管內癌的特點累及多處導管,甚至可向乳頭方向浸潤,切面呈灰白色,有時可擠出粉刺樣物;小葉癌的質地較軟,外形多不規則,切面呈灰白、粉紅色,有時瘤塊不明顯,僅見乳腺增厚。

【治療措施】

一、外科手術治療

手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一。術式有多種,對其選擇尚乏統一意見,總的發展趨勢是,盡量減少手術破壞,在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形。無論選用何種術式,都必須嚴格掌握以根治為主,保留功能及外形為輔的原則。

(一)手術適應症 Halsted首創乳癌根治術,因手術合理,療效明確,近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式。近半個世紀以來,對乳癌術式進行了不少探索性修改,總的趨勢不外保守和擴大兩方面,至今仍爭論不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手術的代表性手術。術後需輔以放療,放射劑量不一,一般為30∼70Gy,對嚴格選擇的局限性早期癌,可以收到較好的療效。但是否作為早期乳癌的常規治療方法,以及如何準確無誤地選擇此類早期癌,還難得出結論。

(二)手術禁忌症

1.全身性禁忌症:腫瘤遠處轉移者。年老體弱不能耐受手術者。一般情況差,呈現惡液質者。重要臟器功能障礙不能耐受手術者。

2.局部病灶的禁忌症:Ⅲ期患者出現下列情況之一者:乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半;乳房皮膚出現衛星狀結節;乳腺癌侵犯胸壁;臨床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實為轉移;患側上肢水腫;鎖骨上淋巴結病理證實為轉移;炎性乳腺癌。有下列五種情況之二者:腫瘤破潰;乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內;癌瘤與胸大肌固定;腋淋巴結最大長徑超過2.5cm;腋淋巴結彼此粘連或與皮膚、深部組織粘連。

(三)手術方式

1.乳腺癌根治術:1894年Halsted及Meger分別發表乳腺癌根治術操作方法的手術原 則:原發灶及區域淋巴結應作整塊切除;切除全部乳腺及胸大、小肌;腋淋巴結作整塊徹底的切除。Haagensen改進了乳腺癌根治手術,強調了手術操作應特別徹底,主要有細緻剝離皮瓣;皮瓣完全分離後,從胸壁上將胸大、小肌切斷,向外翻起;解剖腋窩,胸長神徑應予以保留,如腋窩無明顯腫大淋巴結者則胸背神經亦可以保留;胸壁缺損一律予以植皮。術中常見併發症有:腋靜脈損傷:多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時,解剖不清,或因切斷腋靜脈分支時,過於接近腋靜脈主幹所致。因此,清楚暴露及保留少許分支斷端,甚為重要。氣胸:在切斷胸大肌、胸小肌的肋骨止端時,有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支,下鉗過深,而致觸破肋間肌及胸膜,造成張力性氣胸。術後併發症有:皮下積液:多因皮片固定不佳或引流不暢所致。可採用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續負壓引流而防止。皮片壞死:皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發生原因。皮膚缺損較多時,宜採用植皮。患側上肢水腫。患側上肢抬舉受限:主要是術後活動減少,皮下疤痕牽引所致。因此,要求術後及早進行功能鍛煉,一般應在術後一個月左右基本可達到抬舉自如程度。

2.乳腺癌擴大根治術:乳癌擴大根治術包括乳癌根治術即根治術及內乳淋巴結清除術,即清除1∼4肋間淋巴結,本時需切除第二、三、四肋軟骨。手術方式有胸膜內法及胸膜外法,前者創傷大,併發症多,因而多用後者。

3.仿根治術(改良根治術):主要用於非浸潤性癌或I期浸潤性癌。Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結腫大者,亦可選擇應用。

(1)Ⅰ式:保留胸大肌、胸小肌。皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除),將全乳解剖至腋側,然後行腋淋巴結清除,清除範圍基本同根治術。胸前神徑應予保留。最後,將全乳和腋淋巴組織整塊切除。

(2)Ⅱ式:保留胸大肌,切除胸小肌。皮膚切口等步驟同前,將乳房解離至胸大肌外緣後,切斷胸大肌第4、5、6肋的附著點并翻向上方以擴大術野,在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點,以下步驟同根治術,但須注意保留胸前神經及伴行血管,最後將全乳腺、胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。

4.乳房單純切除術:作為一種古老術式而曾經被乳癌根治術所取代。近年來隨著乳癌生物學的發展,而全乳切除術又重新引起重視。它的適應症:一是對非浸潤性或腋窩淋巴結無轉移的早期病例,術後可以不加放療。二是對局部較晚期乳癌用單純切除術後輔以放療。如果從日益增長的美容學要求看,全乳切除術仍需要複雜的乳房再造術。將不適於中青年婦女的早期病。因此它的主要適應症應限年老體衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。

5.小於全乳切除的術式:近年來,由於放射治療設備的進步,發現的病灶較以往為早以及病人對術後生存質量的要求提高,因而報導有很多小於全乳房切除的保守手術方式。手術的方式自局部切除直到l/4乳房切除,術後有些應用放射治療。

保留乳房的手術并非適合於所有乳腺癌病例,亦不能代替所有的根治術,而是一種乳房癌治療的改良方式,應注意避免局部復發。其適應症大致如下:腫瘤較小,適用於臨床T1及部分T2(小於4厘米)以下病灶;周圍型腫瘤,位於乳暈下者常不適宜;單發性病灶;腫瘤邊界清楚,如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不適宜;腋淋巴結無明確轉移者。治療的效果與以下因素有關:腫瘤切緣必須有正常的邊界,如果切緣有足夠的正常組織者預後較好;原發腫瘤的大小及組織學分級;術後放射治療,術後如不作放射治療,局部復發率較高。

二、放射治療

放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分,是局部治療手段之一。與手術治療相比較少受解剖學、病人體質等因素的限制,不過放射治療效果受著射線的生物學效應的影響。用目前常用的放療設施較難達到「完全殺滅」腫瘤的目的,效果較手術遜色。因此,目前多數學者不主張對可治癒的乳腺癌行單純放射治療。放射治療多用於綜合治療,包括根治術之前或後作輔助治療,晚期乳腺癌的姑息性治療。近10餘年來,較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多,療效與根治術無明顯差異,放射治療在縮小手術範圍中起了重要作用。

(一)術前放射治療

1.適應症

(1)原發灶較大,估計直接手術有困難者。

(2)腫瘤生長迅速,短期內明顯增長者。

(3)原發灶有明顯皮膚水腫,或胸肌粘連者。

(4)腋淋巴結較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。

(5)應用術前化療腫瘤退縮不理想的病例。

(6)爭取手術切除的炎性乳腺癌患者。

2.術前放療的作用

(1)可以提高手術切除率,使部分不能手術的患者再獲手術機會。

(2)由於放射抑制了腫瘤細胞的活力,可降低術後復發率及轉移率,從而提高生存率。

(3)由於放射,延長了術前觀察時間,有使部分已有亞臨床型遠處轉移的病例避免一次不必要的手術。

3.術前放療的缺點

增加手術併發症,影響術後正確分期及激素受體測定。

4.術前放療的應用方法

術前放射應盡可能採用高能射線照射,可以更好地保護正常組織,減少併發症。放射技術方面,目前多數採用常規分割,中等劑量。一般不用快速放射或超分割放射。放射結束後4∼6周施行手術較為理想。

(二)術後放射治療

根治術後是否需要放射,曾經是乳腺癌治療中爭論最多的問題。近年來,較多作者承認術後放療能夠降低局部、區域性復發率。自從Fishor對乳腺癌提出新的看法後,乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉向綜合治療。術後輔助化療廣泛應用,術後放射已不再作為根治術後的常規治療,而是選擇性地應用。

1.適應症

(1)單純乳房切除術後。

(2)根治術後病理報告有腋中群或腋上群淋巴結轉移者。

(3)根治術後病理證實轉移性淋巴結占檢查的淋巴結總數一半以上或有4個以上淋巴結轉移者。

(4)病理證實乳內淋巴結轉移的病例(照射鎖骨上區)。

(5)原發灶位於乳房中央或內側者作根治術後,尤其有腋淋巴結轉移者。

2.放療原則

(1)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治術或仿根治術後,原發灶在乳腺外象限,腋淋巴結病理檢查陰性者,術後不放療;腋淋巴結陽性時,術後照射內乳區及鎖骨上下區;原發灶在乳腺中央區或內象限,腋淋巴結病理檢查陰性時,術後僅照射內乳區,腋淋巴結陽性時,加照鎖骨上下區。

(2)Ⅲ期乳腺癌根治術後,無論腋淋巴結陽性或陰性,一律照射內乳區及鎖骨上下區。根據腋淋巴結陽性數的多少及胸壁受累情況,可考慮加或不加胸壁照射。

(3)乳腺癌根治術後,腋淋巴結已經清除,一般不再照射腋窩區,除非手術清除不徹底或有病灶殘留時,才考慮補加腋窩區照射。

(4)放療宜在手術後4∼6周內開始,有植皮者可延至8周。

(三)放射治療為主的治療

以往對局部晚期腫瘤、無手術指徵者作放射治療,往往是姑息性的。近年來,隨著放射設備和技術的改進及提高,以及放射生物學研究的進展,放射可使局部腫瘤獲較高劑量,而周圍正常組織損傷較少,治療效果明顯提高。目前,開始進行小手術加放射治療早期乳腺癌的研究,使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉向根治性。多數作者認為對原發灶小於3cm,N0或N1的病人可考慮小手術加放療。對於局部晚期的乳腺癌,放射治療仍是一種有效的局部治療手段,放射前切除全部腫瘤或作單純乳房切除可提高療效。

(四)復發、轉移灶的放射治療

乳腺癌術後復發是一個不良徵兆,但并非毫無希望。
適當的局部治療可以提高生存質量、延長生存期。照射方面,大野照射比小野照射療效好,應當盡量採用大野照射。對於復發病例,應當使用放射、化療綜合治療,尤其對於發展迅速的復發病例。乳癌發生遠處轉移時首先考慮化療,適當地配合放射可緩解症狀,減輕病人痛苦。如骨轉移病人經放療後疼痛可減輕或消失。對於有胸、腰椎轉移的病人,放射可以防止或延遲截癱的發生。

三、激素受體測定與內分泌治療的關係

激素受體測定與乳腺癌的療效有明確關係:雌激素受體陽性者應用內分泌治療的有效 率為50∼60%,而陰性者有效率低於10%。同時測定孕酮受體可以更正確地估計內分泌治療效果,兩者皆陽性者有效率可達77%以上。受體的含量與療效的關係是正相關,含量越高,治療效果亦越好。受體陰性的細胞常是分化較差的。受體陰性的病人術後易有復發。不論淋巴結有無轉移,受體陰性者預後較陽性者差。陽性者如有復發時常傾向於皮膚,軟組織或骨轉移,而陰性者則傾向於內臟轉移。激素受體的測定目前已用於制訂術後輔助治療的方案,受體陽性者尤其是絕經後的病例可以應用內分泌治療作為術後的輔助治療。而絕經前或激素受體陰性者則以輔助性化療為主。

四、內分泌治療

內分泌治療乳癌是非治癒性的,但對於激素依賴性乳癌卻可收到不同程度的姑息療效。癌細胞胞漿和胞核內雌激素受體(ER)含量愈多,其激素依賴性也愈強。而且應牢記,閉經前發生的乳癌與閉經後發生的乳癌在治療上有所不同。

(一)絕經前(或閉經後1年內)患者的治療

1.去勢治療

包括手術去勢和放射去勢。前者用於全身情況較好,急需內分泌治療生效者;後者用於全身情況差,難於耐受手術者。未經選擇的病例應用卵巢切除的有效率為30∼40%,而激素受體陽性的病例有效率可達50∼60%。目前預防性去除卵巢主要用於絕經前(尤其45∼50歲)淋巴結轉移較廣泛的高危險復發病例,同時激素受體測定陽性者,對絕經後或年輕病例則不適合作預防性去除卵巢。

2.內分泌藥物治療

(1)丙酸睪丸酮:100mg,肌注,每日1次,連用5次後,減為每週3次,視症狀緩解情況及全身反應,可減量使用,持續4個月左右。如用藥6周無效,可停用。

(2)氟羥甲睪酮:與丙酸睪丸酮相似,但雄激素作用相對較少。可供口服,劑量10∼30mg/日。該藥分2mg、5mg和10mg三種劑型。

(3)二甲睪酮:睪丸酮衍生物,作用較丙酸睪丸酮強2.5倍,可供口服,150∼300mg/日。

(二)絕經後(閉經1年以上)患者的治療,可選用下列藥物。

1.三苯氧胺(TAM):是一種抗雌激素藥物,它與癌細胞的雌激素受體結合,抑制癌細胞的增殖。常用劑量為10mg,口服,2次/日。再增加劑量不能提高療效。主要副作用有:胃腸道反應:食慾不振、噁心,個別有嘔吐和腹瀉;生殖系統:閉經、陰道出血,外陰瘙癢;精神神經症狀:頭痛、眩暈、抑鬱;皮膚:顏面潮紅、皮疹;血象:偶有白細胞和血小板減少,血象低者慎用;個別病人肝功能異常;對胎兒有影響,妊娠、哺乳期忌用。對視網膜有損害,可影響視力。

2.氨格魯米特:125mg,口服,4次/日,同時口服氫化考的松25mg,2次/日,或強地松5mg,2次/日。一週後氨格魯米特增量至250mg,2次/日,氫化考的松25mg,4次/日,或強地松5mg,3次/日。

3.安宮黃體酮200∼300mg肌注,2次/日。

4.己烯雌酚1∼2mg,口服,3次/日。

5.炔雌醇(乙炔雌二醇)本品為合成雌激素,活力較強0.5∼1mg,口服,3次/日。

五、化學藥物治療

(一)輔助化療的原理 多數乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實。當乳腺癌發展到大於lcm,在臨床上可觸及腫塊時,往往已是全身性疾病,可存在遠處微小轉移灶,只是用目前的檢查方法尚不能發現而已。手術治療的目的在於使原發腫瘤及區域淋巴結得到最大程度的局部控制,減少局部復發,提高生存率。但是腫瘤切除以後,體內仍存在殘餘的腫瘤細胞。基於乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念,全身化療的目的就是根除機體內殘餘的腫瘤細胞以提高外科手術的治癒率。

(二)術前輔助化療

1.術前化療的意義

(1)盡早控制微轉移灶。

(2)使原發癌及其周圍擴散的癌細胞產生退變或部分被殺滅,以減少術後復發及轉移。

(3)進展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手術治療的實施。術前化療可使腫瘤縮小,以便手術切除。

(4)可以根據切除腫瘤標本評價術前化療效果,作為術後或復發時選擇化療方案的參考。

2.術前化療的方法

(1)術前全身化療:上海醫科大學腫瘤醫院自1978年起對96例乳腺癌患者術前口服嘧啶苯芥,每日15mg,服ld停2d,服用總量為45mg後手術。與94例對照組相比,Ⅲ期病人的5年生存率在用藥組為56.3%,對照組為39.3%。

(2)術前動脈灌注化療:有胸內動脈插管及鎖骨下動脈插管兩種方法。

(三)術後輔助化療

1.術後輔助化療的適應症

(1)腋窩淋巴結陽性的絕經前婦女,不論雌激素受體情況如何,均用已規定的聯合化療,應當作為標準的處理方案。

(2)腋窩淋巴結陽性和雌激素受體陽性的絕經後婦女,應當首選抗雌激素治療。

(3)腋窩淋巴結陽性而雌激素受體陰性的絕經後婦女,可以考慮化療,但不作為標準方案推荐。

(4)腋窩淋巴結陰性的絕經前婦女,并不普遍推荐輔助治療,但對某些高危病人應當考慮輔助化療。

(5)腋窩淋巴結陰性的絕經後婦女,不論其雌激素受體水平如何,無輔助化療的適應證,但某些高危病人應考慮輔助化療。

淋巴結陰性乳腺的高危險復發因素有如下幾點:激素受體(ER,PR)陰性。腫瘤S期細胞百分率高。異倍體腫瘤。癌基因CerbB-2有過度表達或擴增者。

2.對輔助化療的現代觀點

(1)輔助化療宜術後早期應用,爭取在術後2周應用,最遲不能超過術後一個月,如果待病灶明顯後再用,將降低療效。

(2)輔助化療中聯合化療比單藥化療的療效好。

(3)輔助化療需要達到一定的劑量,達到原計畫劑量的85%時效果較好。

(4)治療期不宜過長,對乳腺癌術後主張連續6療程的化療。

3.推荐的化療方案

(1)CMF方案:是乳癌化療的經典方案

環磷酰胺(CTX) 400mg/m2 靜注 d1d8

氨甲喋呤(MTX) 200mg/m2 肌注 d1d8

氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg/m2 靜滴 dl-5

每三周重複一次

(2)CAF方案

環磷酰胺(CTX) 400mg/m2 靜注 d1d8

阿黴素(ADM) 300m8/m2 靜注 d1

氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg/m2 靜滴 d1-s

每三周重複一次

(3)Cooper方案

環磷酰胺 每天2.5mg/kg,口服

甲氨喋呤 每週0.7mg/kg,靜脈注射連用8周。

5-氟尿嘧啶 每週12mg/kg,靜脈注射,以後隔周1次

長春新鹼 每週34mg/kg連用4∼5周。

強地松 每天0.75mg/kg,以後l/2量連同10d,5mg/d連用3周

4.乳腺癌的二線化療方案

(1)CEF方案

環磷酰胺 500g/m2 靜脈注射 d1d8

表阿黴素 50mg/m2 靜脈注射 d1

5-氟尿嘧啶 500mg/m2 靜脈注射 d1-3;

(2)DCF方案

米妥蒽醌 10mg/m2 靜脈注射 dl

環磷酰胺 500mg/m2 靜脈注射 d1

5-氟尿嘧啶 looomg/m2靜脈注射 d1

(四)骨轉移的化療 聯合化療對腦、肝、肺等軟組織轉移比對骨轉移效果好。但也有
報導用強有力的聯合化療使骨轉移癌灶完全消失。光輝黴素(MTH)有抑制溶骨作用,臨床上用以治療骨轉移溶骨性破壞所造成的高血鈣症。常使用的方案為:AMO方案:阿黴素(ADM)40mg/m2靜脈注射,第l、8天;長春新鹼1.4mg/m2,靜脈注射,第1、8天;光輝黴素(MTH)2mg溶於200m15%葡萄糖液中,2小時滴完,第l、8、15、22天;每28天為一療程,共三療程。對病變局限者,可配合放療。

(五)中樞神經系統轉移的化療

1.若無腦水腫,可先用x線體層掃瞄定位,給予放射治療。有腦水腫的患者,應先用利尿劑甘露醇及大劑量皮質激素控制腦水腫。

2.病變廣泛或無法定位時,可先用易透過血腦屏障的脂溶性化療藥,如CCNU口服100mg每3∼4周1次,MECCNul25mg口服每4∼6周1次。

(六)癌性胸腔積液的化療 盡量抽淨胸水,再選用下列化療藥注入胸腔:消瘤芥40∼60mg;氮芥10mg;噻替派30mg;絲裂黴素6∼8mg;氟脲嘧啶looomg;順氯銨鉑90∼120mg。以上化療藥,除順氯銨鉑為每3周注射1次(同時全身水化)外,一般每週胸腔內注射1次。

【複診】

局部復發多數發生在治療最初幾年內(85%在五年內)。其中1∼2%第一次出現在10年無瘤存活之後。因此,定期複查,包括乳房攝影是早期診斷15∼20%患者對側乳房再生癌至關重要的措施。有的病人做保守性手術,例如腫塊局部切除,即使復發也不難治癒,這類患者值得密切隨訪複查。

【預後】

與乳腺癌預後因素相關的因素很多,其中主要的有腫瘤侵犯範圍及病理生物學特性有關。

(一)腫瘤侵犯範圍

1.腫瘤大小:在沒有區域淋巴結轉移及遠處轉移的情況下,原發灶越大和局部浸潤越嚴重,預後越差。

2.腋淋巴結轉移:腋淋巴結無轉移時預後好,有轉移時預後差。且轉移數目越多預後越差。轉移位置高,預後差。

3.遠處轉移:多於1年左右死亡。

(二)腫瘤的病理類型和分化程度 腫瘤的病理類型、分化程度,腫瘤的侵襲性以及宿主對腫瘤的免疫能力是影響預後的重要因素。特殊型乳腺癌的預後較非特殊型好,非特殊型癌中非浸潤性癌比浸潤性癌預後好,分化好的腫瘤預後比分化差的好。有些腫瘤惡性程度高,在生長迅速時可出現壞死,腫瘤壞死嚴重說明腫瘤的侵襲性強,預後較差。

(三)臨床分期TNM分期為臨床醫師所熟悉,期別高預後差。但需認識兩點,其一,從分期來講同屬一個期別的病例,腋淋巴結有無轉移較腫瘤大小更為重要;其二、臨床腋淋巴結檢查有無轉移常有誤差。

(四)甾體激素受體與預後 甾體激素受體測定不僅可作為選擇激素治療的參考,也可 作為估計預後的一個指標,受體陽性病人的預後較陰性者好,兩者的預後相差約10%,尤其在淋巴結轉移陽性的病例中更明顯。在雌激素受體和孕酮受體中,孕酮受體更為重要,兩項都是陽性者的預後較單一項陽性或兩項都是陰性者預後好。

【預防】

乳癌的早期發現 眾所周知,癌瘤并非「不治之症」,關鍵是能否做到早期發現和早期治療。多年來,臨床實踐已經證實,對大多數癌瘤來說,若想提高治癒率,單靠改進治療方法,收效是難以令人滿意的。就乳房癌來講,近數十年來,國內外在治療方法上雖然經過了多方面的種種改進,但其病死率未見明顯下降,究其原因,最主要的仍由於就診較晚,在所治療的病人中,中晚期病例佔多數所致。這就要求我們提倡檢出早期癌以減少晚期癌的出現,將是提高乳房癌生存率的有效途徑。

現代對早期乳房癌的要求應是微小癌(直徑≦0.5cm)和臨床上觸不到腫塊的To癌列為早期,因為此類癌甚少轉移。經手術治療後,其10年生存率一般可達90%以上,大量檢出此類癌,將有可能對生存率起到積極的作用,為了更多的檢出此類早期癌,提出以下幾點。

1.建立早期癌的新概念:在日常受檢的病人中,早期癌并非少見,而且理應多於常見的中晚期癌,因為在乳腺癌生長的自然病程中,臨床前期約占全程的2/3。儘管如此,早期癌卻甚少被檢出,表明在檢查時大多數早期癌從檢查者手下漏過。究其原因。主要由於檢查者對早期癌還缺乏足夠的認識,迄今絕大多數檢診者仍沿用以「乳房腫塊」作為診斷乳房癌首要體徵的傳統概念,而前述早期癌未必都形成明顯的腫塊,在此概念指導下,早期癌必然難得檢出。因此應重新認識早期癌的新概念。

2.認真查詢乳腺癌易患因素:乳腺癌的易患因素很多,常見的有以下幾項:(1)乳癌家族史,特別是受檢者的母親和姊妹曾否患本病;(2)月經初潮過早(小於12歲),或閉經過遲(大於50歲);(3)大於40歲末育;(4)一側乳房曾患癌,對側乳房也屬易患部位等等。凡有這些因素的人都應視為易患乳癌者,應作為重點檢查對象。

3.對乳房出現的任何異常均應查明原因。

(1)乳頭溢液,特別是血性溢液,較多與乳癌并存,尤其50歲以上婦女出現血性溢液時,約半數以上可能為惡性。

(2)乳房腺體局限性增厚,這是臨床上甚為常見但又不被重視的體徵。此種情況如出現在未絕經的婦女,尤其隨月經週期有些大小變化時,多屬生理性。如果增厚組織長期存在,與月經週期變化無關,或日益增厚及範圍增大,尤其出現在絕經後婦女時,必須予以重視。

(3)乳頭糜爛經反覆局部治療無效,多應考慮派杰病,作細胞塗片陽性率很高,均應及時作出診斷。

(4)乳房痛,在絕經前婦女,尤其隨月經週期改變,痛的程度也有或輕或重的不同變化時,多屬生理性。如痛為局限性,有固定的部位,與月經週期無關或為絕經後婦女,均應查明原因。

(5)不明原因的乳暈皮膚水腫、乳頭回縮以及乳房皮膚局限性凹陷等,均需認真查清原
因。

總之,早發現和早治療無疑是乳癌防治的發展方向。當前迫切需要的是,大力普及早期乳癌的檢診知識,廣泛開展乳癌普查和婦女自查乳腺,以期早日實現提高生存率和降低病死率的目的。

【轉移與擴散】

與少數幾種類別腫瘤,例如甲狀腺癌相似,乳腺癌的自然病程通常很長,乳腺癌細胞的倍增時間平均為90天,從第一個細胞惡變開始計算,經過30多次倍增,瘤體才能達到直徑為lcm的球體,這需時7∼8年之久。乳腺癌的病因尚未完全明瞭,降低死亡率的最好方法是早期發現,早期治療。在腫瘤發生轉移前,單用手術和放療可以治癒絕大多數病例。一旦發生轉移,積極治療也僅能治癒小部分病人,因此瞭解乳腺癌的自然規律。有助於選擇治療乳腺癌的最好方案。

乳腺癌的擴展可直接向周圍,可經淋巴道和血流。淋巴結按理應是防止癌細胞從原發腫瘤外逸的第一道屏障,癌細胞若能通過淋巴結屏障通常便累犯鎖骨上淋巴結,進而侵入靜脈入血。腫瘤除轉移腋下淋巴結之外,還可累及胸骨旁淋巴結,多為第二和三、四肋間者,腫瘤位於乳房內半部和乳暈區時更易如此,從這裡癌進而累犯縱隔淋巴結。乳腺癌細胞也可直接侵入血管引起遠處轉移。肋間旁支可通過胸廓內靜脈進入同側無名靜脈後進入肺循環。乳腺深部組織、胸肌和胸壁的靜脈匯入腋靜脈,進入鎖骨下靜脈和無名靜脈,是肺轉移的重要途徑,肋間靜脈流向奇靜脈和半奇靜脈,最後經上腔靜脈入肺,奇靜脈系統可通過椎間靜脈、椎外靜脈叢後組與椎內靜脈相連,椎靜脈系與腔靜脈的血流在腹內壓改變時可互相流動,因此,有些患者在未出現腔靜脈系(如肺)轉移前,先出現顱骨、脊柱、盆骨等轉移。

長期以來,人們便發現乳腺癌在就診時便可已有遠處轉移,儘管臨床上尚無法診出,這構成了施行保守化療的理論基礎。今日已能根據腫瘤的大小、受累淋巴結的數目以及其他多種生物特徵初步估計出遠處微小轉移灶存在的危險程度。

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