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疾病 肺膿腫(外科)
別名abscess of lung
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【概述】

肺膿腫是一種肺內化膿性和有空洞形成的病變。急性肺膿腫多數可經藥物治療而愈,但如治療不及時,不徹底,則可轉為慢性肺膿腫,則需有賴於外科手術治療。

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【病因學】

肺膿腫的發生和發展,常有以下三個因素:細菌感染;支氣管阻塞;全身抵抗力減低。臨床常見的病因有兩大類:血源感染和氣管感染。血源感染,主要由敗血症及膿毒血症引起,病變廣泛常為多發,主要採用藥物治療。氣管感染主要來自呼吸道或上消化道帶有細菌的分泌物,在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癲癇發作、腦血管意外之後,被吸入氣管和肺內,造成小支氣管阻塞,在人體抵抗力減低的情況下,就會誘發肺膿腫。

【病理改變】

支氣管阻塞遠側端的肺段發生肺不張及炎變,繼而引起肺段血管栓塞產生肺組織壞死及液化,周圍的胸膜肺組織發生炎性反應,終於形成一個有一定範圍的膿腫。膿腫形成後,經過急性和亞急性階段,如支氣管引流不通暢,感染控制不徹底,則逐步轉入慢性階段。在感染的反覆發作,交錯衍變的過程中,受累肺及支氣管既有破壞,又有組織修復;既有肺組織的病變,又有支氣管胸膜的病變;既有急性炎症;又有慢性炎症;主要表現為肺組織內的一個膿腔,周圍有肺間質炎及不同程度的纖維化,相關的支氣管產生不同程度的梗阻和擴張。

慢性肺膿腫有以下三個特徵:膿腫部位開始時多居有關肺段或肺葉的表淺部;膿腔總是與一個或一個以上的小支氣管相通;膿腫向外蔓延擴展,到晚期則不受肺段、肺葉界限的限制,而可跨段、跨葉、形成相互溝通的多房腔的破壞性病灶。

【臨床表現】

慢性肺膿腫由於胸膜粘連,粘連中形成側支循環,血流方向是自血壓較高的胸壁體循環流向血壓較低的肺循環。臨床在其體表部可聽到收縮期加重的連續性血管雜音。凡有此雜音者術中出血量較大,應有充分補血和止血技術方面的準備。慢性肺膿腫病人經久咳嗽、咯血、膿痰,全身有中毒症狀,營養狀況不良,呼吸功能受損、貧血、消瘦、浮腫、杵狀指等。

肺膿腫發病急劇,往往有上呼吸道感染、肺炎、支氣管炎以及口腔病灶等經過。初期症狀包括發冷發燒、全身不適、胸痛、乾咳等。經藥物治療,急性症狀有好轉,但未能全部消除,逐步轉為慢性肺膿腫,主要症狀為咳嗽、咳膿痰、咯血、間斷髮熱及胸痛等。其咳痰量多、粘稠、膿性、有臭味。

體格檢查 患者肺部叩診呈濁音,聽診有各種羅音及管性呼吸音,少數病例可聽到胸膜粘連血管雜音。病程較久者常有杵狀指。

【診斷】

除分析病史、症狀及體格檢查,必須進行X線檢查。胸部平片可見肺部空洞性病灶,壁厚、常有氣液面,周圍有浸潤及條索狀陰影,伴胸膜增厚,支氣管造影對有無合併支氣管擴張及病變切除的範圍都有很大幫助。對有進食嗆咳者應行碘油或鋇餐食管造影檢查,明確有無食管氣管瘻;若需與肺癌鑒別時需做支氣管鏡取活組織檢查。

【治療措施】

治療 肺膿腫病期在三個月以內者,應採用全身及藥物治療。包括抗生素全身應用及體位引流,局部滴藥、噴霧及氣管鏡吸痰等。經上述治療無效則考慮外科手術治療。

手術適應症:

1.病期在三個月以上,經內科治療病變未見明顯吸收,而且持續或反覆發作有較多症狀者。

2.慢性肺膿腫有突然大咯血致死的威脅,或大咯血經積極藥物治療仍不停止者,應及時手術搶救。

3.慢性肺膿腫如因支氣管高度阻塞而感染難以控制者,應在適當準備後進行肺切除。

4.慢性肺膿腫與其他病灶并存,或不能完全鑒別,如結核、肺癌、肺黴菌感染等,也需要肺切除治療。

術前準備:包括改善病人全身情況,加強營養,間斷輸血,全身用抗生素,體位排痰,局部噴霧,氣管內滴藥等。經住院3∼6周準備,痰量減少至每天50ml以下;痰由黃膿稠變為白粘稀薄;食慾、體重有所增加;血紅蛋白接近正常,體溫脈搏趨於平穩,則可進行手術。

手術範圍:肺膿腫的手術難度大、出血多,病變往往跨葉,手術範圍不宜太保守,盡可能不做肺段或部分肺葉切除,而多數是超過肺葉範圍,甚至需要全肺切除。

手術併發症:常見的有失血性休克,支氣管瘻及膿胸、吸入性肺炎、食管瘻等。

其預後,大多數慢性肺膿腫經外科治療療效滿意,症狀消失,并恢復正常工作。

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