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疾病 直腸癌
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【概述】

直腸癌是指從齒線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌,是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低,容易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔,解剖關係複雜,手術不易徹底,術後復發率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近,手術時很難保留肛門及其功能是手術的一個難題,也是手術方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發病年齡中位數在45歲左右。青年人發病率有升高的趨勢。

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【臨床表現】

早期直腸癌的臨床特徵主要為便血和排便習慣改變,在癌腫局限於直腸粘膜時便血作為唯一的早期症狀占85%,可惜往往未被病人所重視。當時作肛指檢查,多可觸及腫塊,中、晚期直腸癌患者除一般常見的食慾不振、體重減輕、貧血等全身症狀外,尚有排便次數增多,排便不盡、便意頻繁、裡急後重等癌腫局部刺激症狀。癌腫增大可致腸腔狹窄,出現腸梗阻徵象。癌腫侵犯周圍組織器官,可致排尿困難、尿頻、尿痛等症狀;侵及骶前神經叢,出現骶尾和腰部疼痛;轉移至肝臟時,引起肝腫大,腹水、黃疸,甚至惡液質等表現。

【診斷】

一般在臨床上應對大便出血的病人予以高度警惕,不要輕率地診斷為「痢疾」、「內痔」等,必須進一步檢查以排除癌腫的可能性。對直腸癌的早期診斷,必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結腸鏡等檢查方法的應用。

(一)直腸指檢 約90%的直腸癌,尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發現。但目前仍有一些醫師對可疑直腸癌患者不作這一常規檢查,以致延誤診斷和治療。實際上這種診斷方法簡單可行,經過直腸指檢還可判斷捫及腫塊的大小和浸潤程度,是否固定,有無腸壁外、盆腔內種植性腫塊等。

(二)直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查  直腸指檢後應再作直腸鏡檢查,在直視下協助診斷,觀察腫塊的形態、上下緣以及距肛門緣的距離,并採取腫塊組織作病理切片檢查,以確定腫塊性質及其分化程度。位於直腸中、上段癌腫,手指無法觸到,採用乙狀結腸鏡檢是一種較好的方法。

(三)鋇劑灌腸、纖維結腸鏡檢  對直腸癌的診斷幫助不大,故不列為常規檢查,僅為排除結腸直腸多發性腫瘤時應用。

【治療措施】

直腸癌的治療目前仍以外科手術為主,化療為輔,放射治療有一定的作用。

(一)手術治療  分根治性和姑息性兩種。

1.根治性手術  手術方式根據癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個系統,癌細胞在腸壁內淋巴系統的轉移不多見。一旦癌細胞穿透腸壁,就向腸壁外淋巴系統擴散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結,然後向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結群,終至腸繫膜下動脈旁淋巴結群(圖1)。上述向上方的淋巴轉移是直腸癌最常見的轉移方式。如癌腫位於直腸下段,癌細胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結,或沿痔中動脈流至髂內淋巴結。有時癌細胞也可以向下穿過肛提肌,沿痔下動脈引流至坐骨直腸窩內淋巴結、腹股溝淋巴結,由於直腸上段癌的淋巴轉移方向幾乎均向上,手術切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織,即可達到根治目的,手術有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉移雖主要也是向上,但同時尚有橫向轉移至髂內淋巴結和閉孔淋巴結的可能,根治性手術需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌,故無法保留肛括約肌。具體手術方式見下:

   

圖1  直腸壁內外淋巴系統的引流途徑
虛線網示腸壁內淋巴系統

1.乙狀結腸動脈   2.痔上動脈  3.結腸左動脈  4.髂內淋巴結  5.閉孔淋巴結  6.肛提肌  7.腹股溝淋巴結

(1)經腹會陰聯合切除(Miles手術):適用於距肛緣不足7cm的直腸下段癌,切除範圍包括乙狀結腸及其繫膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內組織和肛門周圍皮膚、血管在腸繫膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結紮切斷,清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口(人工肛門),會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術切除徹底,治癒率高(圖2)。

圖2  直腸癌經腹會陰聯合切除術
虛線示切除範圍

1.主動脈周圍淋巴結 2.乙狀結腸繫膜淋巴結 3.肛提肌上淋巴結 4.坐骨肛管間隙淋巴結

(2)經腹低位切除和腹膜外一期吻合術,也稱直腸癌前側切除術(Dixon手術),適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌,在腹腔內切除乙狀結腸和直腸大部,游離腹膜反折部下方的直腸,在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性小,且能保留原有肛門,較為理想。若癌腫體積較大,并已浸潤周圍組織,則不宜採用。

(3)保留肛括約肌的直腸癌切除術:適用於距肛緣7∼11cm的早期直腸癌。如癌腫較大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉移時,這一手術方式切除不徹底,仍以經腹會陰聯合切除為好。現用的保留肛括約肌直腸癌切除術有借吻合器進行吻合,經腹低位切除-經肛門外翻吻合,經腹游離-經肛門拖出切除吻合,以及經腹經骶切除等方式,可根據具體情況選用。

2.姑息性手術  如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時,為了解除梗阻和減少病人痛苦,可行姑息性切除,將有癌腫的腸段作有限的切除,縫閉直腸遠切端,并取乙狀結腸作造口(Hartmann手術)。如不可能,則僅作乙狀結腸造口術,尤在已伴有腸梗阻的患者。

(二)化學治療  同結腸癌。

(三)放射治療  放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視,有與手術相結合的綜合治療和單純放射治療兩種。

1.手術與放療相結合的綜合治療 術前放療可控制原發病灶,控制淋巴結轉移,提高切除率和減少局部復發,適用於Ⅲ期(Dukes C級)直腸癌。採用盆腔前、後二野對穿照射,放射劑量可達40∼45Gy(4000∼4500rad),放療後3周手術;術後放療適用於病理檢查證實有淋巴結轉移,癌腫已明顯浸潤至腸壁外,盆腔內殘留無法切除的病灶。一般在術後1∼2月待會陰傷口已痊癒後開始,採用盆腔前、後二野照射,有時也加用會陰野照射,放射劑量可達45∼50Gy(4500∼5000rad)。

(四)腫瘤局部冷凍、激光和燒灼治療  晚期直腸癌病人伴有不全腸梗阻徵象,可試用腫瘤局部冷凍或燒灼(包括電烙燒灼和化學燒灼)治療,使腫瘤組織縮小或脫落,暫時緩解梗阻症狀。近年來開展激光治療,應用Nd-YAG激光,功率65W,分點照射局部腫瘤組織,遇有出血、改用功率40W在出血點四周聚集照射止血,每隔2∼3周重複照射,個別病例的腫瘤可見縮小,暫時緩解症狀,可作為一種姑息治療方法。

(五)轉移和復發病人的治療

1.局部復發的治療  如果局部復發病灶範圍局限,且無其他部位的復發、轉移時,可予手術探查,爭取切除。如復發灶局限於會陰切口中央,兩側尚未延及坐骨結節者,有廣泛切除的可能。如會陰部結節或腫塊系盆腔復發灶伸向會陰部的下極,不宜手術,因無法完全切除病灶,反而切開腫瘤組織,遺留久不癒合的創口。

盆腔內復發病灶採用放射治療,每療程20Gy(2000rd),可暫緩解疼痛症狀。

2.肝轉移的治療  近年來不少研究證實直腸癌轉移灶的手術切除效果不是原來想像的那樣悲觀。若能在切除原發病灶的同時切除肝轉移灶,則可提高生存率。凡屬單個轉移灶,可行肝段或楔形切除。如為多個肝轉移灶而不能手術切除者,先用去動脈化措施,即結紮肝動脈,使肝瘤壞死,再通過結紮肝動脈的遠端插入導管,從中注入氟尿嘧啶和絲裂黴素;也可採用肝動脈栓塞術,使腫瘤體積明顯縮小。但上述治療禁用於伴有明顯黃疸、嚴重肝功能異常、門靜脈梗塞以及年齡超過65歲的患者。放射治療可改善部分病人的症狀。近年來有用射頻高溫來治療肝轉移灶的報導,口服甲硝噠唑更可增加抑癌效應,療效尚在總結中。

【預後】

根據上海市腫瘤研究所對1972∼1979年上海市區99552例惡性腫瘤的生存率分析,6905例大腸癌(其中包括直腸癌)的5年生存率為27.8%,明顯比胃、肺、肝、食管和胰腺惡性腫瘤的5年生存率為高。上海醫科大學附屬腫瘤醫院隨訪1385例手術切除的大腸癌,其中1061例直腸癌的5年和10年生存率分別為47.20%和40.28%,均較324例結腸癌的54.63%和53.90%稍低;118例姑息性切除的直腸癌病人的中位生存期為15個月(3∼50個月);202例未能切除的直腸癌病人的中位生存期為8個月(1∼96個月)。同樣,直腸癌的預後與患者的性別和年齡無關,但與其病程、癌腫浸潤範圍、分化程度和有無轉移則密切相關。

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