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疾病 子宮脫垂
別名uterine prolapse
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【概述】

子宮從正常位置沿陰道下降,宮頸外口達坐骨棘水平以下,甚至子宮全部脫出於陰道口以外,稱為子宮脫垂(uterine prolapse)。子宮脫垂常合併有陰道前壁和後壁膨出。

【病因學】

分娩造成宮頸、宮頸主韌帶與子宮骶韌帶的損傷及分娩後支持組織未能恢復正常為主要原因。據濟南市2504例子宮脫垂患者中,1∼3產發生者占58.21%。

此外,產褥期產婦多喜仰臥,且易併發慢性尿瀦留,子宮易成後位,子宮軸與陰道軸方向一致,遇腹壓增加時,子宮即沿陰道方向下降而發生脫垂。

產後習慣蹲式勞動(如洗尿布、洗菜等),都可使腹壓增加,促使子宮脫垂。

未產婦發生子宮脫垂者,係因生殖器官支持組織發育不良所致。

【臨床表現】

子宮脫垂為子宮沿陰道向下移位(圖2),根據脫垂的程度可分為3度(圖3):

圖2  子宮脫垂

圖3  子宮垂度的分度

Ⅰ度:子宮體下降,宮頸口位於坐骨棘和陰道口之間,陰道檢查時,宮頸口在距陰道口4cm以內。

Ⅱ度:指子宮頸已脫出陰道口之外,而子宮體或部分子宮體仍在陰道內。但因包括範圍過大,輕者僅宮頸脫出陰道口外,重者可因宮頸延長,以致延長的宮頸及陰道壁全部脫出陰道口外。

Ⅱ度子宮脫垂又分輕、重兩型。

輕Ⅱ度  子宮頸及部分陰道前壁翻脫出陰道口外。

重Ⅱ度  宮頸與部分宮體以及陰道前壁大部或全部均翻脫出陰道口外(圖4)。

圖4  Ⅱ度子宮脫垂,兼示檢查法

Ⅲ度:指整個子宮體與宮頸以及全部陰道前壁及部分陰道後壁均翻脫出陰道口外(圖5)。

圖5  Ⅲ度子宮脫垂,兼示檢查法

【診斷】

主要根據體徵。此外,還應做一定的檢查。囑患者不解小便,取膀胱截石術位。檢查時先讓病人咳嗽或迸氣以增加腹壓,觀察有無尿液自尿道口溢出,以判明是否有張力性尿失禁,然後排空膀胱,進行婦科檢查。

首先注意在不用力情況下,陰道壁脫垂及子宮脫垂的情況。并注意外陰情況及會陰破裂程度。

陰道窺器觀察陰道壁及宮頸有無潰爛,有無子宮直腸窩疝。

陰道內診時應注意兩側肛提肌情況,確定肛提肌裂隙寬度,宮頸位置,然後明確子宮大小,在盆腔中的位置及附件有無炎症或腫瘤。

最後囑患者運用腹壓,必要時可取蹲位,使子宮脫出再進行捫診,以確定子宮脫垂的程度。

【治療措施】

已發生子宮脫垂的病人宜採用中西醫結合,及治療、營養、休息相結合的綜合措施。在治療方法上可分:使用子宮托,內服中藥,針灸,熏洗等非手術療法及手術修補。因手術後對再次陰道分娩有一定影響,故手術僅適用於嚴重病例及不再生育的婦女。

一、子宮托療法

(一)子宮托及其作用:子宮托很早就被用來治療子宮脫垂。經各省市在防治子宮脫垂工作中不斷加以改進,已收到較好效果。此法簡便易行,能使患者自行掌握,很受廣大農村病人的歡迎,可用於各度子宮脫垂。子宮托種類繁多,目前常用的子宮托為塑料制蘑菇式。按托盤大小發為大、中、小3號(直徑或橫徑分別為6、5、4cm)。托盤又分為圓形與橢圓形兩種。使用最多的為中號。托柄長約5cm,向前彎曲以適合陰道彎曲度。

子宮托治療在於利用肛提肌的恥骨尾骨肌束將子宮托盤支撐於陰道穹窿部,阻止子宮頸下降,維持子宮頸在坐骨肌水平,托柄平陰道口。輕症者,無須另加其他支持物,若陰道過於鬆弛,則須用月經帶支持托柄,或在托柄上端穿帶或塑料繩,前後固定於腰帶上,以免掉出。

(二)托號選擇:以稍大於生殖(恥骨尾骨肌)裂隙為宜,一般裂隙橫徑以4厘米最多,故多採用中號子宮托。經過一段時間,恥骨尾骨肌逐漸恢復其彈力,脫出部復位後組織水腫消失,重量減輕,子宮即可不再脫出。

(三)使用時間:一般晨起勞動前放托,晚間取出,洗淨。月經期最好不用。塑料托表面光滑,遇酸鹼不易變質,對組織刺激性小。上托後,症狀即消失,可參加各項勞動而無痛苦。如能配合針灸、中藥治療,效果更好。

重症子宮脫垂陰道過度鬆弛者不宜用托。

(四)放托方法:先將手洗淨,病人半臥於床上或蹲在地上,兩腿分開,一手握托柄,將托柄靠近會陰肛門處,使托盤取水平位進入陰道。如為橢圓形托,須使托盤的窄端先進入陰道口內,逐漸將托柄向上旋轉,使托盤全部進入陰道內,再轉動托柄使其彎度向前(圖1)。

(1)子宮托的放入   (2)子宮托放入後

   圖1  子宮托的放置

(五)取托:睡前用手指捏住托柄,邊向外拉邊向肛門一側壓抵,托盤即自陰道滑出。可用溫水洗淨托,拭乾後,包好以便再用。

(六)應用子宮托的注意事項:

1.必須教會病人自己放托和取托,并囑病人每晚取出清洗。老年人無性生活者也宜每隔2∼3天取出,清洗後,再放入,以免放置過久,陰道發炎;如以托柄、托盤磨擦,可使陰道壁發生潰瘍,形成陰道疤痕環,而使子宮托嵌頓,甚至發生托盤壓迫性壞死,穿通膀胱或直腸形成尿瘻,糞瘻。

2.初上托者在大便時,須用手扶托柄,以免掉出,或先取托,大便後再上托。用托久,子宮逐漸上升後,大便時即不致掉出。

3.上托後1、3、6個月各複查一次。因上托後,子宮頸、陰道壁水腫及角化消失,脫垂程度減輕時宜及時更換較小號的托,以免每次按放取出困難或引起托盤嵌頓而不能取出。

(七)子宮托的併發症及其處理:最常見者為子宮托嵌頓。老年人陰道上皮萎縮、脆弱,不耐磨擦,且老年人無性生活,雖囑其要經常取出清洗,但病人自覺用托後無不適,常不執行,經一至數月時間,陰道受托盤摩擦,脫皮、潰爛,而後又癒合成一狹窄環,使托嵌頓。日久發生壓迫性壞死,托盤自陰道進入膀胱內,形成尿瘻,或向後壓迫直腸,引起壞死,托盤進入直腸形成直腸陰道瘻。如發見子宮托嵌頓,應及時行手術,切開疤痕環,將托取出。如已發生尿瘻或糞瘻,應先取托,待局部炎症完全控制後,再行修補術。

如托盤已嵌入膀胱內,須經腹或由腹膜外切開膀胱取托,如局部無炎症者,可同時進行瘻孔修補;如局部有炎症時,則待炎症治癒後再修補。托盤穿入直腸者,則可用手指探入肛門鉤取,一般無困難。

二、手術治療

鬚根據子宮脫垂的發病機理及解剖方面的變化,在選擇手術術式時應考慮以下情況:

(一)脫垂的部位及程度。

(二)子宮的位置及大小、宮頸有無肥大或延長及其程度。

(三)肛提肌裂隙的寬度及彈性。

(四)患者的年齡和身體一般情況。年老體弱者難經受複雜手術。

(五)是否需要保留生育功能。如已有小孩而在生育期年齡者,應考慮絕育問題。

(六)是否需要保留性生活功能。

(七)有無併發張力性尿失禁。

手術方式雖很多,主要可歸納為下列幾種:

(一)縮短鬆弛的主韌帶,以改進子宮的支持力量。

(二)糾正子宮形態異常。如子宮頸已延長肥大者,必須切除部分子宮頸,以恢復宮頸正常長度。

(三)縮短恥骨膀胱宮頸筋膜,加強前陰道壁的支持力。

(四)縫合恥骨尾骨肌裂隙,重新建立功能良好的會陰體。

常用術式為陰道前後壁修補,會陰修補及部分子宮頸切除術,操作較簡單,效果較好,適用於大多數子宮脫垂者。其次為經陰道子宮切除,陰道前後壁修補及會陰修補術。

【預防】

多年來,婦幼衛生工作迅速開展,各地建立了五期保健、產假等婦女勞動保護制度,大力提倡計畫生育,子宮脫垂已很少發現,今後仍應繼續加強預防措施,更進一步減少該病的發生。

一、積極開展科學接生  不斷提高接生員技術水平,及時縫合會陰及陰道裂傷,正確處理難產。

二、大力宣傳產褥期攝生  推廣產後運動,在產後3個月內要特別注意充分休息,不作久蹲、擔、提等重體力勞動。注意大小便通暢,及時治療慢性氣管炎、腹瀉等增加腹壓的疾病。哺乳期不應超過2年,以免子宮及其支持組織萎縮。

三、作好婦女勞動保護工作  根據婦女生理特點、體質、年齡及農時季節、農活、工種等具體情況,合理安排和使用婦女勞動力。

【鑑別】

一、粘膜下肌瘤  在脫出物上找不到宮口,前後陰道壁不脫出,手插入陰道內可觸到子宮頸。

二、子宮頸延長症  多為未產婦。前後陰道壁不脫出,前後穹窿部很高,子宮體仍在盆腔之內,僅子宮頸極度延長如柱狀,突出於陰道口外。

三、慢性子宮內翻症  在腫塊上找不到子宮口,但可找到兩側輸卵管入口的凹陷,表面為紅色粘膜,易出血,三合診舅腔內空虛,觸不到子宮體。

四、陰道壁囊腫或肌瘤  常可誤診為膀胱膨出或子宮脫垂,經檢查子宮仍在正常位置或被腫塊擠向上方,而腫物與宮頸無關。

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